Maladie de Von Willebrand

Rappel:
augmentation du TCA>> doser anticoagulant circulant, voie endogene: facteur VIII, facteur von W
augmentation du TP>>autres facteurs

Le facteur von Willebrand, synthétisé pour les 2/3 dans la cellule endothéliale vasculaire et pour 1/3 dans le mégacaryocyte circule dans le sang périphérique sous forme hautement multimérisée (pouvant atteindre 20 millions de Daltons). Il a un double rôle en hémostase :

1 - il permet l'adhésion des plaquettes, après brèche vasculaire, au sous-endothélium initiant la phase d'adhésion, 1ère étape de l'hémostase primaire
2 - il est porteur du FVIII qui intervient au cours de la coagulation plasmatique comme catalyseur de l'activation du facteur X par le facteur IX activé (le facteur Xa activera ensuite le facteur II ce qui permettra la formation de la thrombine, enzyme-clé de la coagulation).

La maladie de von Willebrand (VWF) est due soit à une diminution du VWF : c'est la maladie de von Willebrand classique, soit une anomalie surtout qualitative du VWF et il s'agit alors d'une forme variante ^(1,2).
Le plus souvent au cours de la maladie de von Willebrand il existe une diminution du FVIII (responsable d'un allongement du TCA) et une diminution du VWF responsable d'un allongement du TS. Ces données peuvent varier quelque peu comme cela est mentionné dans le tableau ci-après et comme nous allons le voir par la suite ⁽³⁾.

- La maladie de von Willebrand variante de type 2N (ou 2 Normandie du nom de la région d'origine du patient chez qui ce variant a été décrit) est particulière :elle est due à une anomalie de fixation du FVIII au niveau du facteur von Willebrand (VWF) en particulier au niveau des domaines D' ou D3 .
Le taux du VWF est légèrement diminué mais peut être normal.
Si la maladie au plan biologique apparaît comme une maladie de von Willebrand, l'on est surpris par la diminution du taux du FVIII nettement plus importante que celle du VWF.
La confirmation du diagnostic s'appuie donc sur l'étude de la fixation du FVIII sur le VWF du patient qui est donc diminuée et peut être complétée par le séquençage du gène de structure du VWF qui authentifie des anomalies moléculaires, variables d'un patient à l'autre, situées en particulier au niveau des exons codant pour les domaines D' ou D3 du VWF (impliqué dans la liaison du FVIII). Il faut aussi noter que l'anomalie biologique se traduisant surtout par une diminution du FVIII alors que le taux du VWF est normal ou peu diminué, le temps de saignement in vivo ou le temps d'occlusion in vitro par le PFA sont normaux. De même, si l'on procédait à une étude de la multimérisation du VWF (ce qui n'est pas utile au demeurant) par électrophorèse en gel d'agarose, l'on noterait une multimérisation normale (par opposition à ce qui est observé dans les autres formes variantes de la maladie de von Willebrand en particulier 2A ou 2B) où il est noté une diminution des formes de haut poids moléculaire. Cette forme variante de maladie de von Willebrand est peu fréquente. Elle est toutefois particulièrement utile à connaître car elle pose le diagnostic différentiel, chez l'homme, avec celui d'hémophilie A.
La transmission génétique est différente : autosomale récessive en cas de variant 2N
alors qu'elle est récessive liée au sexe en cas d'hémophilie A.
Le test par hormone antidiurétique est le plus souvent positif. Pour les petites hémorragies ou certaines interventions peu hémorragiques cette hormone peut être utilisée en perfusion intraveineuse sur 30 minutes.
En ambulatoire elle est administrée en intranasal.
En cas d'hémorragie sévère ou de chirurgie très hémorragipare et selon le taux basal du complexe FVIII/VWF le recours à la perfusion de Facteur von Willebrand purifié à partir des donneurs peut s'imposer